Association Fripouilles en herbe

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VOTRE ENFANT

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Date de naissance : .................................................................................................

Frères et soeurs : nombre : .................................. Age :..............................................

 

PARENTS

Nom et prénom de la mère : .......................................................................................

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Code postal : ..................................... Commune : ....................................................

Profession : ..........................................................................................................

Lieu de travail et situation professionnelle : ..................................................................

Téléphone : Domicile......................Portable....................Professionnel..........................

E-mail :.................................................................................................................

 

Nom et prénom du père : ..........................................................................................

Adresse (si différente): ............................................................................................

Code postal : ....................................... Commune : ..................................................

Profession : ..........................................................................................................

Lieu de travail et situation professionnelle : ..................................................................

Téléphone : Domicile.......................Portable......................Professionnel.......................

E-mail :.................................................................................................................

 

VOTRE DEMANDE

Date d'entrée souhaitée : ........../........../..........

Jours et horaires demandés :........................................................................................... ................................................................................................................................

 

 

 

 

Formulaire à remplir,  imprimer et renvoyer

- par courrier :

 

Association Fripouilles en herbe

Sandrine TARDY

Lieu dit Gagnat

63920 PESCHADOIRES

 

 

- par mail :

 

feh63@laposte.net

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